Fiche du client INFORMATIONS PERSONNELLES Prénom : Nom de famille : Date de naissance : Âge : Genre : Adresse : Code Postal : Téléphone : Votre courriel : Moyen de communication préféré : TéléphoneCellulaireCourriel Langue : FrançaisAnglais PROFIL Langue maternelle : Langue seconde : État civil : Marié(e)Conjoint de faitSéparé(e)CélibataireVeuf/Veuve Êtes vous monoparental : OuiNon Limitation fonctionnelle : OuiNon Autre ou non déclaré, précisez : Si oui, laquelle : AuditiveDe la paroleManuelleVisuelleMobilité physique réduiteIntellectuelleApprentissage Problème RespiratoireRelié à la santé mentale CITOYENNETÉ ET STATUT AU CANADA Lieu de naissance : Canada (Québec)Canada (Hors Québec)Hors Canada (*précisez) *Si hors du canada : Date d'arrivée au Canada : Pays précédent l'arrivée si différent du lieu de naissance : Citoyen CanadienRésident permanantÉtudiant étrangerVisa résident temporaireParrainéRéfugiéDemandeur d'asileTravailleur temporaire (*date d'expiration requise) *Date d'expiration : OCCUPATION PRINCIPALE ACTUELLE Emploi temps pleinEmploi sur appelEmploi temps partielEmploi contractuel / TemporaireÉtudiant temps pleinÉtudiant temps partielNi en emploi / Ni aux étudesTravailleur autonome Avez-vous été admissible à l'assurance-emploi (chômage) durant les 4 dernières années? : OuiNon PRINCIPALE SOURCE DE REVENU EmploiAssistance-emploi (aide sociale)Assurance-emploi (chômage)Prêts et boursesPrestations (CNESST, maternité/paternité, SAAQ)Aucun revenu(incluant soutien parental / familial / conjoint) ABSENCE DU TRAVAIL Je travaille actuellementMoin d'un an 1 à 2 ans4 à 10 ans Plus de 10 ans2 à 4 ansJamais travaillé DERNIER DIPLÔME OBTENU Présecondaire*Secondaire*DEC - Pré-universitaireFormation à l'étranger*DES ou AENSDEP ou ASPDEC - TechniqueMaîtriseAECCertificat ou mineurBaccalauréatDoctorat *Dernier niveau complété : *Nombre d'années complétée pour votre formation à l'étranger : Dernière section Détenez-vous un permis de conduite valide ? OuiNon Source de référence : Bouche à oreillePublicitéSite de l'ordreRéseaux sociauxSite web Les informations recueillies sont réservées exclusivement à Marie-Andrée Desriveaux, Conseillère d'orientation. Signature requise ici-bas* Date de la signature :
